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保险师:理赔那些事儿之进阶篇

2019-08-15 17:11 杭州之窗

  人们常说“投保容易理赔难”,理赔难,难在哪?难在买保险时健康告知未如实告知,出险不属于保险责任,病历写错等。今天我们就一起聊聊,保险理赔那些事?希望能对屏幕前的您有帮助。

  实际上,理赔的成本早就计算在了产品定价中,而且每家保险公司都有专门的理赔部门协助处理理赔事宜,不管买哪家保险公司的产品,只要投保时满足了健康告知,达到了理赔条件,保险公司都不会故意不赔的。

  这点可能跟大家听到的不同,因为听到的很多是“买保险容易,理赔难,保险公司故意刁难”等负面例子,很多人都觉得保险公司为了挣钱,会故意能不赔就不赔。从监管机构发布保险公司的理赔数据,用户理赔的获赔率是超过95%,比如100个申请理赔的人中,有95个都获得了理赔。很多不赔的案例,如果经过详细了解,很多并不是保险公司故意不赔,而是没有达到理赔条件,或者客户买的时候被误导,其本身理赔就不在保障范围内的。

  接下来我们从理赔流程和理赔材料、理赔注意事项,这两个方面重点聊一下如何理赔?

01

理赔流程和理赔资料

  第一步出险后要及时报案无论从哪购买的保险都有保险合同(纸质保单或电子保单),保险合同上会标注了承保公司和联系方式。出险后,可以直接打电话给保险公司,每家保险公司都会有专门的理赔人员,指导整个理赔流程。如果是通过第三方互联网保险平台购买的保险产品,也可以直接联系对应保险平台协助理赔,有专业第三方互联网保险平台的协助,理赔能够为自己争取到最大权益。因为大型互联网保险平台对保险公司更有话语权。

  第二步提交理赔资料报案后无论是保险公司还是第三方保险中介,会告诉我们理赔所需要的理赔资料。当然不同保险种类理赔材料有所区别。补偿型费用类如门诊住院医疗。一般需要提供的材料包括:理赔申请书、病历、医疗收费依据(含发票和费用清单)、个人银行卡信息和身份信息。特别提醒,在医院拿到的所有凭据,一定不能乱扔,及时收好,理赔资料中提到的就医资料未有的应及时向医院索取。若就医后需到社保报销,应优先到社保部门报销,社保通常需要发票原件,报销后让社保部门给报销凭证和发票原件复印件盖章,然后再到保险公司报销。如果是第三方导致发生的医疗费用,需要通过第三方给予补偿后再到保险公司报销,补偿类型的医疗险不可以重复报销。给付型费用如重疾和伤残,如重大疾病保险,防癌险,意外伤害中的伤残保险,需要提供的材料为:理赔申请书、被保险人身份证明、二级或以上公立医院出具的疾病诊断证明、检查报告、手术记录,伤残鉴定书(须由司法鉴定机构出具)等资料。身故类,如意外险,寿险等保障身故责任的保险,需要提供的材料有:理赔申请书、被保险人和受益人身份证明、死亡证明,户籍注销证明,证明事故发生真实性的证明(如交通事故的交通事故认定书)等。

  第三步收理赔款提交理赔资料可以通过邮件,递交保险公司柜面等方式,并不一定需要自己跑到保险公司分支机构去办理,提交资料后等待收理赔款。

  保险公司的理赔流程是怎样的呢?

  1. 收到报案,指导用户收集理赔资料;

  2. 如有需要立案查勘

  3. 收到用户的理赔资料,审核资料和证明;

  4. 如有需要调查/查勘;

  5. 核定保险责任,出具理赔意见;

  6. 支付理赔保险金。

  保险公司的理赔时效。因理赔金额不同,事故复杂性不同理赔时效不同,但保险法有规定:30天内出核定结论:买保险的一方提出索赔,保险公司确认接收到对应理赔材料后,应当在30天内作出核定,并将核定结果书面通知对方。10天内支付赔款:对属于保险责任的,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款。3天内发拒赔通知:对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

02

理赔注意事项

  01到二级(含)及以上公立医院就诊

  保险公司对就诊的医院都有一定要求,一般都为二级及以上公立医院,在报案时可向保险公司确认清楚。

  02及时报案,保留理赔资料

  为避免不必要的纠纷和损失,事故发生后,一定要及时联系向你卖保险的业务人员及保险公司报案,并保存对应证明,及需要哪些理赔资料,在医院时尽可能的准备齐全,防止离开医院后还要补充资料。

  03仔细阅读条款

  保险公司只对合同约定的保障范围进行赔付,除了投保时一定注意阅读免责条款、特殊约定等合同内容,理赔时也注意关注。

  04重视健康告知,一定如实告知

  购买健康险(重疾险和医疗险)时,尤其要注意如实告知。否则很容易影响后续理赔。因为保险公司的理赔部门会有专门的调查人员,一旦涉及赔偿问题,保险公司是会查病史的。保险公司可以获取各大医院及体检机构的信息,同时他们通常有着获取信息的途径,如医院、体检中心、社保中心、派出所等机构。

  05注意索赔时效

  对于买保险的一方来说,发生了保险事故,需要在指定期限内主动申请理赔。超过指定时间,就被视为放弃权利。险种不同,理赔申请的时效也不同。人寿保险的索赔时效是5年,超过5年不申请理赔视为自动放弃。其他保险的索赔时效一般为 2 年。

  保险师提醒虽然买保险并不是为了一定要理赔,最好不出现理赔,但掌握必要的理赔流程和注意事项,买保险时才能更放心,不用担心保险公司服务不行,理赔找不到人。若通过第三方平台或中介购买,可以请帮忙协助理赔,也可以通过保监介入解决。